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（例）山田太郎

（例）ヤマダタロウ

（例）012-XXX-XXX

　　(例）XXX-XXXX
　

　（例）東京都　新宿区　新宿町　1-2-3（○○マンション　XXX号室）
　　　　※ マンション・アパート名は必ず入力してください。

　（例）XXX@xxx.xxxxx.ne.jp

会社役員　　　自営業　　　　　　会社員　　　　公務員

学生　　　　　　パート　アルバイト専業主婦　　　　その他

商品名
カラー数量

＜増設ＨＤＤユニットをお申し込みの方は入力してください＞
お持ちの機種名（例）ロクラクII１２０
ユーザ登録番号（分からない場合は記入の必要は
ありません）

ご希望のお支払い方法を代金引換^(*1)、銀行口座振込み^(*2)、クレジットカード決済^(*3)
お選びください。
１．代金引換　２．銀行口座振込み３．クレジットカード決済

( *1)商品受け取り時に配業者に代金を現金でお支払いいただく方法です。
( *2)弊社の指定する銀行口座にお振込みいただく方法です。
( *3)クレジットカードでのご決済は「クロネコ＠ペイメント」をご利用頂きます。

有り無し

領収書「有り」の場合
　領収書宛名　　（例）（株）○○電気

Ｑ１ロクラクをどこで知りましたか？

テレビＣＭ雑誌交通広告ウェブサイト

店頭で見て店員のすすめ知人のすすめ

その他:

Ｑ２　パソコンとつないでお使いになりますか？はいいいえ

Ｑ３　どの機能に惹かれご購入されましたか？

超長時間録画テープ不要追いかけ再生等のトリックプレイ

高画質編集機能パソコンとの連携

その他:

Ｑ４　今お待ちのビデオ機器は何ですか？

ＶＨＳＤＶＤ（再生専門）＋ＶＨＳハイブリッドＤＶＤ（再生専門）

ＤＶＤ(録画・再生両用）ビデオ録画・再生機器は持ってない　

その他:

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内容をクリアするとき押してください。

１．お名前　※	（例）山田太郎
２．フリガナ　※	（例）ヤマダタロウ
３．ご年齢	（例）40
４．お電話番号　※	（例）012-XXX-XXX
５．ご住所　※	(例）XXX-XXXX 　　（例）東京都　新宿区　新宿町　1-2-3（○○マンション　XXX号室）　　　　※ マンション・アパート名は必ず入力してください。
６．メールアドレス　※	（例）XXX@xxx.xxxxx.ne.jp
７．ご職業	会社役員　　　自営業　　　　　　会社員　　　　公務員学生　　　　　　パート　アルバイト専業主婦　　　　その他
８．ご予約される商品　※	商品名カラー数量＜増設ＨＤＤユニットをお申し込みの方は入力してください＞お持ちの機種名（例）ロクラクII１２０ユーザ登録番号（分からない場合は記入の必要はありません）
９．お支払い方法　※	ご希望のお支払い方法を代金引換^(1)、銀行口座振込み^(2)、クレジットカード決済^(3) お選びください。１．代金引換　２．銀行口座振込み３．クレジットカード決済 ( 1)商品受け取り時に配業者に代金を現金でお支払いいただく方法です。 ( 2)弊社の指定する銀行口座にお振込みいただく方法です。 ( 3)クレジットカードでのご決済は「クロネコ＠ペイメント」をご利用頂きます。
10．領収書　※	有り無し領収書「有り」の場合　領収書宛名　　（例）（株）○○電気
11．製品をお知りになった　　　きっかけ	Ｑ１ロクラクをどこで知りましたか？テレビＣＭ雑誌交通広告ウェブサイト店頭で見て店員のすすめ知人のすすめその他: Ｑ２　パソコンとつないでお使いになりますか？はいいいえＱ３　どの機能に惹かれご購入されましたか？超長時間録画テープ不要追いかけ再生等のトリックプレイ高画質編集機能パソコンとの連携その他: Ｑ４　今お待ちのビデオ機器は何ですか？ＶＨＳＤＶＤ（再生専門）＋ＶＨＳハイブリッドＤＶＤ（再生専門）ＤＶＤ(録画・再生両用）ビデオ録画・再生機器は持ってない　その他:
12．ご意見ご感想を　　お聞かせください	お忙しい中、ご協力いただき誠にありがとうございました。