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ご希望のお支払い方法を代金引換^(*1)、クレジットカード決済^(*2)
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１．代金引換　２．クレジットカード決済

( *1)商品受け取り時に配業者に代金を現金でお支払いいただく方法です。
( *2)クレジットカードでのご決済は「クロネコ＠ペイメント」をご利用頂きます。

１．お名前　※	（例）山田太郎
２．フリガナ　※	（例）ヤマダタロウ
３．ご年齢	（例）40
４．お電話番号　※	（例）012-XXX-XXX
５．ご住所　※	(例）XXX-XXXX 　　（例）東京都　新宿区　新宿町　1-2-3（○○マンション　XXX号室）　　　　※ マンション・アパート名は必ず入力してください。
６．メールアドレス　※	（例）XXX@xxx.xxxxx.ne.jp
７．ご職業	会社役員　　　自営業　　　　　　会社員　　　　公務員学生　　　　　　パート　アルバイト専業主婦　　　　その他
８．ご予約される商品　※	商品名カラー数量＜増設ＨＤＤユニットをお申し込みの方は入力してください＞お持ちの機種名（例）ロクラクII１２０ユーザ登録番号（分からない場合は記入の必要はありません）
９．お支払い方法　※	ご希望のお支払い方法を代金引換^(1)、クレジットカード決済^(2) お選びください。１．代金引換　２．クレジットカード決済 ( 1)商品受け取り時に配業者に代金を現金でお支払いいただく方法です。 ( 2)クレジットカードでのご決済は「クロネコ＠ペイメント」をご利用頂きます。
10．領収書　※	有り無し領収書「有り」の場合　領収書宛名　　（例）（株）○○電気
11．製品をお知りになった　　　きっかけ	Ｑ１ロクラクをどこで知りましたか？テレビＣＭ雑誌交通広告ウェブサイト店頭で見て店員のすすめ知人のすすめその他: Ｑ２　パソコンとつないでお使いになりますか？はいいいえＱ３　ハイビジョンロクラクのどの機能に惹かれご購入されましたか？チューナー機能（番組スキャン・自動繰返しチャンネル変更・２タイプＥＰＧ）レコーダ機能（ＵＳＢ外付ＨＤＤ）メディアプレーヤ機能（パソコン連携）Ｄ端子・ＨＤＭＩデジタル映像出力ピンジャック・Ｓ端子アナログ映像出力複数ディスク対応＆ダビング１０その他: Ｑ４　今お待ちのビデオ機器は何ですか？ＶＨＳＤＶＤ（再生専門）＋ＶＨＳハイブリッドＤＶＤ（再生専門）ＤＶＤ(録画・再生両用）ビデオ録画・再生機器は持ってない　その他:
12．ご意見ご感想を　　お聞かせください	お忙しい中、ご協力いただき誠にありがとうございました。

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